Tratamentul modern al neuropatiei diabetice

1.580

mironStudiile epidemiologice arată că între 50 și 90% din persoanele cu diabet zaharat dezvoltă neuropatie diabetică; dintre acestea, aproximativ 20% prezintă neuropatie diabetică dureroasă . Opțiunile terapeutice acceptate în prezent pentru polineuropatia diabetică senzorială (PNDS) includ tratamentul patogenetic și tratamentul simptomatic. În timp ce prima abordare țintește remisia, stoparea sau întârzierea evoluției afectării neuropatice, cea de-a doua are ca scop reducerea durerii neuropatice și a altor efecte asociate, fără a avea însă impact asupra cauzei neuropatiei.

Cele mai multe ghiduri terapeutice recomandă tratamentul simptomatic pentru ameliorarea simptomatologiei asociate PNDS. Antidepresivele triciclice, inhibitorii recaptării serotoninei și noradrenalinei (IRSN) precum duloxetina și liganzii α-2-δ (precum pregabalina și gabapentina) sunt menționate frecvent ca medicamente de primă linie pentru neuropatia diabetică periferică dureroasă (PNDP). Cu toate acestea, dovezi recente indică tratamentele orientate fiziopatologic ce conțin acid alfa-lipoic sau benfotiamină ca alternative terapeutice promițătoare pentru tratamentele clasice pur simptomatice. În timp ce studiile noi raportează un avantaj al terapiilor combinate comparativ cu monoterapia, numărul redus de studii implicând combinații specifice, precum și imperfecțiunile designului acestora au condus la exprimări rezervate ale ghidurilor terapeutice în recomandarea terapiilor combinate ca primă opțiune de tratament. Cu toate acestea, în baza dovezilor favorabile acumulate din experiența clinică și a faptului că tratamentul combinat reprezintă o practică uzuală în abordarea PNDS, acestea reprezintă un instrument puternic în tratamentul PNDS.

Numărul persoanelor cu diabet zaharat care dezvoltă PNDS este impresionant. Aceasta este o problemă serioasă de sănătate, ce poate fi însoțită de durere neuropatică severă, dar prezintă și un risc crescut de morbiditate și mortalitate. Conform definiției, PNDS este o polineuropatie simetrică, asociată cu hiperglicemie cronică, tulburări metabolice, risc cardiovascular și alterări microvasculare. Printre anomaliile metabolice asociate dezvoltării PNDS, cel mai bine caracterizate sunt calea poliol, calea produșilor de glicare avansată (AGE), precum și o creștere generală a stresului oxidativ sub forma unei supraproducții de specii de oxigen reactive (SOR) și o diminuare a capacității antioxidante. Streresul oxidativ este asociat nu doar cu o afectare senzorială și a funcției sistemului nervos autonom, ci și cu o creștere a mortalității în rândul pacienților afectați.

Principalele strategii de tratament includ controlul glicemic adecvat, managementul factorilor de risc (precum hipertensiunea arterială și dislipidemia), dar și inhibarea căilor metabolice alternative patologice răspunzătoare de apariția stresului oxidativ. Benfotiamina (ca inhibitor al căilor metabolice alternative patologice) și acidul alfa-lipoic (ca antioxidant) reprezintă tratamente orientate fiziopatologic, cu eficacitate dovedită. Tratamentele simptomatice țintesc ameliorarea durerii neuropatice, iar antidepresivele triciclice, IRSN și liganzii α-2-δ sunt frecvent utilizate în practica clinică .Majoritatea ghidurilor terapeutice sugerează monoterapia ca prim pas în tratamentul durerii . Cu toate acestea, farmacoterapia durerii are doar efecte limitate și/sau efecte secundare dependente de doză. Explicațiile posibile pentru ineficiența acestor terapii includ dozarea inadecvată și durata scurtă a tratamentului .
Terapia combinată reprezintă o alternativă pentru reducerea efectelor secundare (deoarece dozajul fiecărei substanțe în parte poate fi inferior celui utilizat în monoterapie) și pentru creșterea eficienței (prin potențarea reciprocă sau prin efectele complementare) .

Substanțele orientate fiziopatologic acționează asupra mecanismelor responsabile de dezvoltarea durerii neuropatice. Benfotiamina (S-benzoiltiamina-O-monofosfat), un precursor al tiaminei, crește activitatea enzimatică a transketolazei, redirecționând metabolizarea glucozei spre calea pentozo-5-fosfat. Această acțiune blochează, de asemenea, căile alternative patologice induse de hiperglicemie, cum ar fi calea poliol, calea hexozaminei, calea diacilglicerol-proteinkinazei C, precum și formarea de produși finali de glicare avansată AGE.

Până în prezent, dovezile susțin o eficiență superioară a tratamentului oral cu benfotiamină pe termen scurt, utilizând doze mari (600 mg/zi), pentru îmbunătățirea simptomatologiei neuropatice, a percepției vibratorii și a vitezei de conducere nervoasă , nefiind raportate până în prezent efecte adverse ale acestei terapii.

Acidul alfa-lipoic (AAL) previne și reduce simptomele PNDS prin efectele sale multiple antioxidante și antiinflamatorii . Aceste efecte pot fi explicate prin implicarea AAL și a formei sale reduse (DH-AAL) în neutralizarea radicalilor liberi de la nivel mitocondrial și prin capacitatea regeneratoare a DH-AAL asupra altor antioxidanți celulari cum ar fi vitaminele C și E, precum și prin creșterea conținutului intracelular de glutation . AAL poate fi administrat atât parenteral, cât și oral.

În cazul PNDS severă, se recomandă inițierea tratamentului prin administrarea i.v. a unei doze de 600 mg AAL zilnic timp de 5–15 zile, urmată de 600 mg AAL administrat oral, deoarece administrarea neîntreruptă pe cale orală contribuie semnificativ la menținerea eficienței dozelor inițiale administrate injectabil . Tratamentul cu doze mari de AAL (1.800 mg zilnic) timp de șase luni a fost bine tolerat.

Tratamentul simptomatic are ca scop ameliorarea simptomelor neuropatiei dureroase, fără a avea influență asupra proceselor fiziopatologice care conduc la afectarea nervoasă progresivă. În mod specific, tratamentul simptomatic are ca scop ameliorarea durerii și îmbunătățirea calității vieții în rândul pacienților cu PNDS.

Gabapentina s-a dovedit eficientă în reducerea rapidă a durerii și în îmbunătățirea calității somnului . Tratamentul este în general bine tolerat, în ciuda semnalării frecvente a somnolenței și a amețelii. Titrarea dozelor administrate reprezintă cheia tratamentului, prin creșterea treptată a dozei zilnice (300 mg/zi), până la atingerea dozelor recomandate pentru tratamentul PNDS (900–2.400 mg/zi). Tratamentul poate fi ineficient dacă în timpul titrării nu este atinsă doza maximă eficientă.

Pregabalina s-a dovedit eficientă în reducerea durerii și în îmbunătățirea simptomatologiei asociate durerii, precum tulburările de somn. Eficiența maximă este atinsă la administrarea unei doze de 300 sau 600 mg zilnic. Datorită farmacocineticii liniare și acțiunii rapide, nu este necesară titrarea dozelor. Ca în cazul gabapentinei, au fost semnalate efecte secundare precum amețeală, somnolență, edeme periferice și creștere în greutate, dar nici unul dintre acestea nu poate fi considerat sever.

Rezultatele unor studii pe termen scurt sau lung au dovedit că duloxetina prezintă puternic efect analgezic în PNDS, cu instalarea rapidă a efectului și menținerea lui pe termen lung. Titrarea dozelor nu este necesară, o doză zilnică de 60 mg fiind considerată sigură, bine tolerată și eficientă în tratamentul durerii neuropatice. Efectele secundare ale tratamentului cu duloxetină cresc direct proporțional cu dozele administrate; cu toate acestea, tratamentul nu implică un risc pentru apariția unor evenimente cardiovasculare sau a creșterii în greutate .

Antidepresivele triciclice sunt utilizate de decenii în tratamentul durerii neuropatice. În fine, opioide precum sulfatul de morfină, oxicodona sau tramadolul și-au dovedit eficiența în reducerea durerii neuropatice prin diferite studii. Totodată, cunoscute fiind lipsa de eficiență pe termen lung a opioidelor, riscul de dezvoltare a dependenței și tolerabilitatea redusă, majoritatea ghidurilor le recomandă ca a doua linie de tratament .

Dr. Ioan MIRON medic primar de familie si doctor in stiinte medicale.

DISTRIBUIȚI

1 COMENTARIU

  1. Multumim d-le doctor,as avea o intrebare legat de terapiile alternative in afara de acestea enumerate de dvs.,daca sunt indicate: masajul chiropractic,yoga,meditatia si acupunctura.

LĂSAȚI UN MESAJ

Please enter your comment!
Please enter your name here